Ensaio clínico multicêntrico duplo-cego
randomizado controlado por placebo
Uso da dexametasona para evitar falha de extubação
em pacientes críticos pediátricos
BUTRAGUEÑO-LAISECA, Laura et al. Multicenter randomized clinical trial comparing dexamethasone versus placebo in preventing upper airway obstruction after extubation in critically ill children. Scientific Reports, v. 12, n. 1, p. 1-9, 2022.
Escrito por:Anna Gabriela Cavalcanti Arais e Kassiely Klein
A autora declara não apresentar conflito de interesse relacionado a esta publicação e expressões aqui registradas.
A falha de extubação ainda é uma problemática amplamente enfrentada nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), estando associada a maior tempo de internação hospitalar, aumento de dias de ventilação mecânica (VM) e maiores custos relacionados à saúde. Uma das principais causas da falha de extubação é a obstrução de vias aéreas superiores, e os principais fatores de risco associados podem ser o tempo de VM (36 a 48 horas), doença neurológica ou respiratória subjacente e idade inferior a 24 meses. Os esteroides como a dexametasona vêm sendo frequentemente utilizados para evitar as falhas da extubação, porém ainda há controvérsias relacionadas ao seu uso. Os corticosteroides são eficazes na prevenção de falência de extubação em adultos, mas não há consenso sobre esse assunto em pediatria.
Com esse intuito buscou-se analisar um estudo sobre o tema. Trata-se de um ensaio clínico, multicêntrico, prospectivo, duplo-cego, randomizado, estudo na fase IV, controlado por placebo. Realizado em cinco UTIPs espanholas que cuidam de pacientes críticos gerais e cardíacos. Seu principal objetivo foi analisar a eficácia da dexametasona na prevenção do estridor e na redução da frequência de sintomas moderados a graves de obstrução de vias aéreas superiores após extubação, em crianças intubadas por mais de 48h em comparação com o placebo. Os objetivos secundários foram analisar se a dexametasona reduz a incidência de reintubação, a necessidade de tratamentos para obstrução de via aérea superior e avaliar os efeitos adversos associados a este tratamento como hiperglicemia, hipertensão, hemorragia digestiva e ocorrência de infecção.
Para esse estudo foram incluídas crianças entre um mês e 16 anos de idade que necessitaram de VM por mais de 48 horas, de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2020. Os critérios de exclusão foram: malformações das vias aéreas; infecção das vias aéreas superiores; cirurgias prévias envolvendo vias aéreas superiores ou inferiores; administração de terapia esteroide nos últimos sete dias; falha prévia de extubação durante a permanência na UTIP e recusa dos pais em participar do estudo. Os pacientes foram randomizados para receber placebo ou dexametasona (0,25 mg/Kg, quatro doses antes da extubação com intervalo de 6 horas entre elas). Esses pacientes foram acompanhados por 48 horas após a extubação e analisados quanto a possíveis sintomas de obstrução de via aérea superior e a necessidade de reintubação. A amostra foi de 147 crianças (70 receberam dexametasona e 67 placebo).
Para análise, as seguintes variáveis foram registradas aos 15 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas e 48 horas após a extubação:
- escore de Taussig modificado pela obstrução de via aérea superior;
- necessidade e frequência de terapias adicionais utilizadas para tratar o desconforto respiratório como nebulização com epinefrina e/ou budesonida e/ou esteroides intravensos;
- parâmetros hemodinâmicos e respiratórios;
- pCO2 e pO2 arterial e glicose sérica;
- necessidade de reintubação, momento e causa;
- presença de efeitos secundários atribuíveis ao tratamento em estudo: hipertensão, hiperglicemia, hemorragia digestiva e ocorrência de infecção.
Os principais resultados encontrados demonstraram que não houve diferença entre os grupos, nos seguintes achados: presença de estridor ou sintomas moderados a graves de obstrução de via aérea superior; necessidade de terapias adicionais para tratamento de desconforto ventilatório; necessidade de reintubação e alteração dos parâmetros hemodinâmicos. Assim como o tempo de internação na UTIP foi semelhante em ambos os grupos (23,8 dias com dexametasona e 23,4 dias com placebo). Em relação aos efeitos adversos ao uso de corticoides, não foram observadas hiperglicemia, hemorragias, infecções, hipertensão ou outros acontecimentos no grupo de tratamento. Portanto, os corticosteroides seriam seguros para esta indicação na dose testada. Os autores reforçaram com os seus achados que no grupo de maior risco para obstrução de via aérea superior (menores de 2 anos de idade), e ventilados por mais de 5 dias, os sintomas moderados a graves de obstrução de via aérea superior foi menos frequente no grupo que recebeu esteroides, mas não houve diferença entre os grupos em relação a presença de estridor.
Concluiu-se nesse estudo que a dexametasona antes da extubação não reduziu significativamente o desfecho primário, exceto para pacientes menores de 2 anos de idade, contudo a administração do esteroide poderia reduzir as taxas de reintubação em crianças intubadas por mais de 5 dias. Embora os resultados tenham sido pertinentes para a sugestão do uso de dexametasona para o grupo de maior risco de obstrução de via aérea superior, o número de pacientes incluídos no estudo não foi suficiente, impossibilitando a significância estatística.
Aplicabilidade dos resultados observados no atual cenário de atuação dos enfermeiros intensivistas brasileiros:
Cabe ao enfermeiro intensivista pediátrico aderir a condutas baseadas em evidências científicas que revelem eficácia e segurança ao paciente para uma extubação com sucesso. A utilização de um protocolo de prevenção de falha de extubação poderia ser um caminho para o cuidado sistematizado e qualificado nas UTIPs. A avaliação minuciosa das condições do paciente, aliada ao uso de corticoide programado para o grupo que se beneficia do seu uso, garante cientificidade à prática dos enfermeiros e impacta positivamente nos indicadores e custos em saúde.
Os achados desse estudo visam a redução de falhas de extubação e diminuição da permanência do paciente pediátrico em UTIP, assim como a redução de reintubações por falhas de extubação na população pediátrica devido à obstrução de via aérea alta, diminuindo a demanda de trabalho para equipe de saúde e enfermagem.
Pontos-chave a serem discutidos:
Apesar da dexametasona ser um medicamento amplamente utilizado para fins de minimizar obstrução de via aérea superior pós-extubação em pacientes pediátricos, o estudo não demonstrou ser efetivo em crianças maiores de 2 anos, podendo ser essa conduta um gerador de custo desnecessário para instituições de saúde, sem real evidência científica.
O uso dessa prática ao grupo que se beneficiou com a administração de corticoide poderia ser associado à construção e utilização de protocolos de prevenção da falha de extubação que usem escalas e avaliações clínicas das condições do paciente para a extubação através da avaliação de nível de consciência, força muscular, condições respiratórias pré-intubação e possíveis sinais de abstinência.
Sugestões para pesquisas futuras:
São necessários outros grandes estudos multicêntricos para avaliar se o corticosteroide poderia reduzir a gravidade da obstrução de via aérea superior e a incidência de reintubação em crianças criticamente doentes.
Estudos na área da pediatria tornam-se um desafio pela heterogeneidade da amostra, devido a diversas diferenças de desenvolvimentos próprios de cada idade. Sugere-se para pesquisas futuras na pediatria dividir as idades avaliadas por intervalos interquartis, assim como agrupamento de semelhança entre diagnósticos e especificação do modo ventilatório usado pelos centros nos quais os estudos serão realizados.
Limitações do estudo:
- Amostra não foi suficiente para atingir significância estatística;
- Foram excluídos pacientes de alto risco com infecções e cirurgia de vias aéreas superiores, o que poderia afetar a generalização deste estudo para essas populações;
- Desfecho primário de sintomas clínicos de obstrução de via aérea alta poderia ser subjetivo, em contraste com o desfecho secundário, objetivo de falha na extubação;
- Os participantes não foram homogêneos em idade, diagnóstico, duração da ventilação mecânica, comprometendo a comparação entre os grupos do estudo;
- As terapias de resgate usadas para tratar os sintomas de obstrução alta não foram protocoladas e pode haver diferenças entre os hospitais e as práticas dos médicos.
| Anna Gabriela Cavalcanti Arais
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) (2008). Mestre em Ensino na Saúde pela Universidade Federal de Ciências de Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) (2023). MBA em Gestão de Pessoas pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) (2021). Titulada em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva (ABENTI) (2018). Especialista em Terapia Intensiva pela UNISINOS (2017). E-mail: annaarais@yahoo.com.br
Kassiely Klein Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Maria/Campus Palmeira das Missões (UFSM/PM) (2016). Especialista em Saúde da Criança pelo Programa de Residência Multiprofissional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) (2019). Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) (2022). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). E-mail: kleinkassy17@gmail.com |
