Programa de enfermagem multicomponente para prevenção de delirium em pacientes críticos: ensaio clínico randomizado

Ensaio Clínico Randomizado
Programa de enfermagem multicomponente para prevenção de delirium em pacientes críticos: ensaio clínico randomizado

CONTRERAS, C.C.T. et al. Multicomponent nursing program to prevent delirium in critically ill patients: a randomized clinical trial. Rev Gaúcha Enferm. 2021;42:e20200278.
DOI: 10.1590/1983-1447.2021.20200278

Escrito por: Tássia Nery Faustino

 A autora declara não apresentar conflito de interesse relacionado a esta publicação e expressões aqui registradas.

O delirium configura-se como uma disfunção orgânica cerebral aguda e transitória, frequente em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) e que está associada ao aumento do tempo de internamento e dos custos hospitalares, além de elevar o risco de demência e ser um fator preditor de mortalidade. A implementação de protocolos e guidelines voltados à prevenção do delirium, incluindo intervenções não farmacológicas multicomponentes direcionadas aos fatores de risco modificáveis para a disfunção, pode ajudar os enfermeiros, sendo viáveis na UTI. Contudo, ainda são escassas as evidências científicas acerca da eficácia destas medidas.

Nesse contexto, um ensaio clínico randomizado (ECR) controlado, de grupos paralelos, foi efetuado objetivando determinar a eficácia de um programa de enfermagem multicomponente para prevenção do delirium em pacientes críticos. Determinou-se como locus da pesquisa uma UTI com perfil clínico e cirúrgico de um hospital universitário da Colômbia. Foram incluídos pacientes adultos em uso de monitorização invasiva, drogas vasoativas, suporte ventilatório (invasivo ou não invasivo), com pontuação na Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) de -3 a +4, sem delirium na admissão e com escore PREdiction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC) ≥ 40%. A randomização foi efetuada em blocos de 4 pacientes. Houve cegamento do avaliador do desfecho e de quem efetuou a análise dos dados. O desfecho principal do estudo foi o desenvolvimento do delirium. Este foi monitorizado diariamente através do The Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) até a sua ocorrência, alta do paciente da UTI ou óbito. Os participantes foram alocados aleatoriamente em dois grupos. O grupo controle foi submetido ao cuidado padrão da unidade, incluindo orientação e redução dos estímulos ambientais como ruído e luminosidade. O grupo intervenção foi submetido a um programa de Enfermagem multicomponente efetuado diariamente até a alta do paciente da UTI, executado por duas enfermeiras treinadas, contendo medidas de:

• Estimulação cognitiva: orientação temporal e espacial (efetuada orientação periódica e sistemática; estímulo à memória; disponibilizados calendário e relógio no leito, assim como jogos de palavra cruzada e caça-palavras), e estimulação auditiva e visual (disponibilizados objetos pessoais, óculos, aparelho auditivo, prótese dentária, fotografias, cartas e desenhos da família; comunicação efetuada com frases curtas e claras; escuta ativa do paciente).
• Suporte familiar: fornecidas orientações sobre o delirium e suas complicações e sobre a importância do estímulo ao autocuidado e da reorientação do paciente.

Cento e dez pacientes foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade no estudo, sendo randomizados e analisados 81 participantes: 41 pacientes no grupo controle e 40 no grupo intervenção. Os grupos de alocação foram semelhantes em relação às características clínicas, não sendo encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis investigadas (sexo, idade, origem, grupo diagnóstico, admissão urgente, uso de morfina, uso de sedativos, infecção, acidose metabólica, ventilação mecânica, escore APACHE II, dias de permanência hospitalar, coma e escore PRE-DELIRIC > 50). Observou-se uma menor incidência cumulativa e de densidade de incidência de delirium nos pacientes submetidos à intervenção. Houve 10 casos de delirium no grupo controle e 2 casos no grupo intervenção (24,4% versus 5%, respectivamente, p=0,01) com Risco Relativo de 0,20 (IC 95% 0,05 a 0,88), Redução Absoluta de Risco de 19,39% (IC 95% 4,61 a 34,17) e Número Necessário para Tratar (NNT) de 5 (IC 95% 3 a 26). A densidade de incidência de delirium no grupo controle foi de 42,37 por 1.000 pessoas/dia (IC 95% 22,80 a 78,75) e no grupo intervenção 7,87 por 1.000 pessoas/dia (1,97 a 31,48), com Hazard Ratio de 0,19 (IC 95% 0,04 a 0,90). Associadamente, não ocorreram óbitos no grupo intervenção e 4 pacientes (9,75%) do grupo controle evoluíram para esse desfecho (p= 0,04).

O programa de Enfermagem multicomponente reduziu a ocorrência do delirium em pacientes críticos quando comparado ao cuidado padrão da unidade.

• Aplicabilidade dos resultados observados no atual cenário de atuação dos enfermeiros intensivistas brasileiros:

O programa de Enfermagem multicomponente investigado é seguro e viável para incorporação aos protocolos assistenciais das UTIs, contribuindo para a redução de desfechos clínicos negativos associados ao delirium e para uma melhor qualidade assistencial ofertada aos pacientes e famílias. Foram investigadas medidas de fácil e rápida aplicabilidade pela equipe de Enfermagem, que não impactam no aumento expressivo da carga de trabalho desta categoria, de baixo custo e que não apresentam potencial para ocasionar prejuízos/complicações ao paciente.

• Pontos chaves e que precisam ser discutidos:

Este artigo apresenta os resultados de um estudo colombiano inovador e robusto em seu delineamento, visto o reduzido número de ECR publicados no mundo avaliando o efeito de intervenções não farmacológicas multicomponentes na redução do delirium no cenário da terapia intensiva. Incluiu uma população de pacientes mais graves, com perfil clínico e cirúrgico e com elevado/moderado risco de desenvolvimento de delirium. O follow-up foi adequado e houve impacto da intervenção na redução em 60% do risco de desenvolvimento de delirium, com NNT de 5 pacientes, revelando a magnitude do benefício deste Programa. Outro importante resultado obtido e não discutido pelos autores foi a redução do desfecho mortalidade no grupo experimental.

• Sugestões para pesquisas futuras:

Faz-se necessário replicar esse Programa por meio de um estudo multicêntrico com maior tamanho amostral para avaliar se os resultados serão semelhantes e se há impacto da intervenção na severidade e nos espectros motores do delirium.

• Limitações do estudo:

Como limitações do estudo apresentadas pelos autores têm-se a impossibilidade de determinar a eficácia isolada de cada intervenção investigada e o número reduzido de casos de delirium na amostra. Acrescento a possibilidade de ter ocorrido subdiagnóstico do delirium, visto que a sua monitorização foi efetuada exclusivamente pelos pesquisadores e apenas uma vez ao dia. A adesão às medidas que compunham o Programa também não foi informada, aspecto importante, visto que algumas destas dependiam da colaboração do paciente/familiar. Também, o estudo foi efetuado em um único centro, o que pode ter superestimado o efeito da intervenção.